A medida que mas pacientes recurren a las plantas medicinales, el numero de interacciones entre estas y los medicamentos va creciendo. El medico necesita saber que plantas toma su paciente y en que situacion estas sustancias pueden suponer un riesgo para la salud.
A medida que la medicina natural se ha hecho mas prevalente, lo mismo les ha sucedido a los informes sobre interacciones potenciales y documentadas entre plantas y medicamentos. Entre las interacciones mas comunes estan las que implican a la hierba de San Juan y a farmacos con dosis terapeuticas de rango estrecho, como warfarina, digoxina y teofilina. Hablar sobre el empleo de plantas medicinales de forma abierta y sin prejuicios es un medio importante para prevenir interacciones peligrosas entre estas y los medicamentos.
Farmacos mencionados en este articulo:
Aspirina
Alprazolam (Xanax)
Amitriptilina (Elavil)
Ciclosporina (Neoral, Sandimmune, SangCya)
Dietilstilbestrol*
Digoxina
Indinavir (Crixivan)
Loperamida
Fenprocoumon*
Teofillina
*No disponible.
Nociones basicas
La venta de suplementos herbales se ha incrementado en casi un 400% desde 1990, y representa el aspecto de crecimiento mas rapido de la venta farmaceutica. Se estima que mas de 60 millones de estadounidense gastan en exceso 4 millardos en suplementos herbales y mas de 10 millardos en suplementos no herbales cada año. Como minimo, una quinta parte de estos pacientes estan tomando tambien medicamentos de prescripcion. (1,2) Dado el creciente numero de pacientes que recurren a los suplementos herbales, especialmente junto con medicamentos de prescripcion, es importante documentar y discutir su empleo. Los resultados de varios sondeos, no obstante, muestran que hasta el 70% de los pacientes no informan a su medico de que estan tomando suplementos. (1,3) ) Incluso cuando los medicos lo saben, surgen cuestiones (al margen del asunto de la eficacia):
¿Es el compuesto seguro y esta estandarizado?
¿Esta el uso del suplemento en el paciente adecuadamente documentado?
¿Interactua el suplemento con otras terapias que esta tomando el paciente?
Regulacion
La regulacion de los suplementos con plantas medicinales varia en distintos lugares del mundo. En algunas partes de Europa, la fabricacion y venta de suplementos esta regulada por un organismo corporativo; la Comision Alemana E es un ejemplo. Muchas plantas medicinales solo estan disponibles con prescripcion facultativa y se dispensan en farmacias. En Canada, matricaria (Tanacetum Parthenium) esta indicada para el tratamiento de las migrañas y esta regulada para que contenga un 0,2% del ingrediente activo, partenolide. Esta iniciativa reguladora es crucial, porque un estudio habia mostrado que en los productos analizados en Norteamerica, ninguno contenia el minimo recomendado, 0,2% de partenolide. (4)
La regulacion de los suplementos herbales (y no herbales) en Estados Unidos es bastante diferente y esta regulada por la ley DSHEA de 1994 (Dietary Supplement Health and Education Act). Debido a que los suplementos no tienen que someterse a los rigurosos y multiples protocolos de investigacion necesarios para evaluar y estandarizar los medicamentos, no pueden hacer reclamo de su valor de prevencion, tratamiento y cura de una enfermedad en la misma medida que los farmacos. Por tanto, un suplemento que se usa tradicionalmente para tratar la diabetes solo puede incorporar un reclamo inespecifico de su funcion y estructura, del tipo para una funcion endocrina optima.
Esta normativa, aunque claramente elaborada por la DSHEA, no se esta cumpliendo con rigor por parte de algunos fabricantes, especialmente los que venden sus productos en internet. (5) Ademas, los nombres de los suplementos no estan bien regulados, y los fabricantes pueden usar nombres como Cholestra-lo o Sugar-lo, que pueden indicar el proposito de un suplemento determinado.
Control de calidad y seguridad
La DSHEA no obliga a la inspeccion de las instalaciones fabriles ni a someter a pruebas los suplementos, de modo que existen pocas garantias sobre su calidad. Los fabricantes, no la FDA, son los primeros responsables de la regulacion, estandarizacion y fiabilidad de la seguridad de los suplementos. (6) Aunque algunos de ellos intentan proporcionar suplementos estandarizados para especificaciones paralelas a las de medicamentos, muchos han fracasado en este intento. Se han documentado casos con implicaciones de falta de seguridad, adulteracion y contaminacion.
PC-SPES y SPES, productos herbales populares para tratar el cancer de prostata fueron retirados por el Departamento de Servicios Sanitarios de California despues de que su analisis demostrara contaminacion con warfarina, alprazolam y dietilstilbestrol. (7)
Los posibles peligros del kava (Piper methysticum) se discutieron en la FDA, en una declaracion de marzo de 2002. La agencia advertia a los consumidores sobre mas de 20 casos de efectos hepaticos adversos que habian sido detectados en consumidores de kava fuera de Estados Unidos, y de problemas similares, incluido un caso de insuficiencia hepatica que tuvo que recurrir a trasplante, en el propio pais, y que podria estar relacionado con este suplemento con su proceso de destilacion. (8)
De las 25 marcas de equinacea (Echinacea species) analizadas por ConsumerLab en noviembre de 2002, el 56% paso las pruebas de calidad y cantidad en cuanto al tipo de equinacea utilizada. (9)
Debido a la falta de control regulatorio estricto, varios estandares independientes han venido a autorregular el mercado. ConsumerLab.com empezo a someter a analisis los suplementos de forma independiente en 1999, y los consumidores y medicos tienen acceso a listas de sus hallazgos en http://www.consumerlab.com. Ademas de analisis de los suplementos, algunos fabricantes han intentado seguir las directrices, que suelen solicitar analisis inicial de los suplementos asi como pruebas aleatorias sobre productos adquiridos ya en el mercado e inspeccion de las fabricas, para conseguir sellos de calidad de organizaciones como la National Sanitation Foundation (NSF) International, en http://www.nsf.org y la US Pharmacopeia’s Dietary Supplement Verification Program (USP; DSVP), en http://www.usp.org. Aunque estas pruebas no son obligatorias ni tan estrictas como las de la FDA, es un paso para mejorar las practicas en fabricacion de suplementos.
Nociones basicas sobre interaccion entre farmacos y plantas medicinales
Las interacciones entre medicamentos y plantas medicinales pueden ser de naturaleza farmacocinetica o farmacodinamica. Las interacciones farmacocineticas ocurren por efecto de cambios en la cantidad de compuestos activos disponibles, y son consecuencias de alteraciones en su absorcion, metabolismo, distribucion o eliminacion. Un ejemplo es la alteracion del nivel terapeutico de otra medicacion por la inhibicion competitiva del sistema enzimatico citocromo P-450 necesario para metabolizar la medicacion. Las interacciones farmacodinamicas tienen lugar en el sitio en el que actua la medicacion y pueden ser bien aditivas bien antagonistas. Por ejemplo, un paciente que tome digoxina y una planta que tambien posee actividad para glicosidos, como Scrophularia nodosa, podria experimentar niveles y actividad excesivos de glicosidos debido a que los dos compuestos pueden sumar sus efectos.
Posibles resultados
El resultado de una interaccion entre farmaco y planta medicinal puede ser beneficioso, dañino o neutro, dependiendo del nivel y del tipo de interaccion. Por ejemplo, algunas hierbas poseen propiedades hipoglicemicas que pueden ejercer un efecto sinergico con los agentes hipoglicemicos de prescripcion. En un paciente poco informado, o si el agente se toma de forma irregular, un agente hipoglicemico herbal puede provocar niveles de glucosa en sangre peligrosamente reducidos, o empeorar el control de glicemia.
Pocos ensayos controlados han documentado las interacciones entre plantas y medicamentos. Las interacciones tambien pueden resultar contrarias a lo que se esperaba. Por ejemplo, cuando e ginkgo, un vasodilatador, se combina con diureticos del tipo tiazida, cabria esperar un mayor descenso de la presion arterial. Sin embargo, se ha descrito un aumento de la BP en estas circunstancias en un estudio de caso. Esto subraya el aspecto adaptogenico de la planta, es decir, su potencial de tener un efecto positivo o negativo en un sistema determinado. Tambien es posible que la reaccion se debiera a otro mecanismo: adulteracion, contaminacion, dosis inadecuada o condiciones comorbidas.
Informe y documentacion
Puesto que no es necesario realizar pruebas a los productos herbales antes de que salgan al mercado, la informacion sobre interacciones suele obtenerse de forma retrospectiva. Cuando la sospecha de una interaccion cobra fuerza, un ensayo clinico puede probar esa conexion de forma mas concluyente, como ha ocurrido con la hierba de San Juan y la ciclosporina. Estudios recientes (entre 58 y 108 casos y ensayos clinicos) proporcionan un pequeño pero importante conocimiento. La mayoria de las interacciones se clasificaron como debiles o poco probables, y menos del 20% se consideraron posibles.
No obstante, cuando los datos sobre interacciones son decisivos, la FDA puede incluir una advertencia, como en el caso de la hierba de San Juan e indinavir. (10)
Interacciones comunes
Segun un informe reciente, la hierba de San Juan es la planta que con mas frecuencia esta implicada en interacciones con farmacos, y la warfarina es el medicamento que con mas frecuencia se cita en casos de interacciones entre farmacos y plantas. (11) A medida que se extiende la investigacion, deberia ser posible dilucidar una estimacion precisa del numero de interacciones y su relevancia clinica.
Procoagulantes y anticoagulantes
Una interaccion que afecte a un anticoagulante de prescripcion u OTC con una planta medicinal con propiedades sinergicas o antagonistas es probablemente la forma mas frecuente de interaccion. Las mas comunes de este tipo suelen afectar a warfarina, debido a su estrecho margen terapeutico. Las plantas pueden alterar el estado de warfarina, y las que tienen compuestos similares a cumarina o analogos de vitamina K puede contribuir a trastornos hemorragicos dificultando la absorcion y el metabolismo, imitando la actividad antiplaquetaria o por mecanismos desconocidos o no documentados.
Ejemplos de plantas que pueden interactuar con warfarina son Pimpinella Anisum, Capsicum Annum, Chamomile Recutita, Salvia Miltiorrhiza,
Angelica Sinensis, Tanacetum Parthenicum, Allium Sativum, Zingiber Officinale, Eleutherococcus Senticosus, Ginkgo Biloba, Camellia Sinensis, Crinum Thaianum, Petroselinum Crispum Tuberosum y Curcuma Longa . (12-17) La aspirina ha aparecido en interacciones similares. (18)
Interacciones con la hierba de San Juan
La hierba de San Juan es una de las plantas medicinales mas empleadas del mundo, normalmente para el tratamiento de la depresion, la ansiedad y el insomnio. Estudios in vitro han mostrado que puede implicar a varios neurotransmisores, como serotonina, acido gamma aminobutirico (GABA), dopamina y norepirefrina en diferentes grados. (19-21). Ademas, la hierba de San Juan utiliza aspectos del sistema citocromo P-450, mediante el cual se metabolizan mas del 50 por ciento de los medicamentos. Tambien inhibe aspectos de la absorcion GI, incluyendo el sistema enzimatico de glicoproteina-P. Debido a su mecanismo y metabolismo de amplio espectro, la hierba de San Juan puede estar implicada en varias interacciones documentadas, incluidas aquellas con ciclosporina, amitriptilina, digoxina, indinavir, warfarina, fenprocoumon, teofilina, contraceptivos orales, inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina y loperamida.
Varios ensayos prospectivos controlados han establecido el riesgo de interacciones de la hierba de San Juan. En estos estudios se recluto a sujetos que tomaban digoxina o indinavir. Tras estabilizarlos, empezaron a tomar hierba de San Juan. Los sujetos que tomaban digoxina mostraron un descenso del 25% en la absorcion, asi como un descenso en los niveles de digoxina serica. Los sujetos que tomaban indinavir experimentaron una reduccion de los niveles sericos del farmaco que oscilaron entre el 49 y el 99% al empezar a consumir hierba de San Juan. (22,23)
Plantas con potencial electrolitico y de alteracion de fluidos
Algunos farmacos, como los corticosteroides y ciertos diureticos, reducen los niveles de potasio. Otros, como la digoxina, tienen efectos que varian en funcion del estado de potasio del paciente. Las sustancias herbales que pueden afectar al potasio pueden interactuar con estos medicamentos y complicar el problema.
Entre las sustancias que promueven la deplecion de potasio mediante accion diuretica, laxante u otras estan Aloe Barbadensis Miller, Carum Carvi, Ricinus Communis, Taraxacum Officinale, Sambucus Canadensis, Linum Usitatissimum, Scrophularia Nodosa, glicerol, Helichrysum Petiolare, Mentha Piperita, Plantago Afra, Triticum Vulgare y Achillea millefolium. (12-17) Siempre que un paciente este tomando alguna de estas plantas, especialmente junto con medicacion que tambien afecta a los niveles de potasio, se recomienda el control de los signos y sintomas de hipocalemia (calambres musculares, dolor o debilidad, palpitaciones). Ademas, una planta medicinal con actividad laxante puede causar alteraciones en los niveles de electrolito o en la absorcion de otra medicacion oral.
Plantas y medicamentos con rango terapeutico estrecho
Los farmacos con rango terapeutico estrecho son mas susceptibles a interacciones que los que tienen rangos mas amplios; la teofilina es un buen ejemplo. Las plantas interfieren con el estado constante de teofilina de diferentes formas. Se han documentado dos casos de niveles sericos incrementados de teofilina en pacientes que tomaban ipriflavona, una isoflavona semisintetica derivada de la soja (un inhibidor competitivo del citocromo P-450), y parecian ser farmacocineticos. Las interacciones con plantas pueden incrementar el potencial terapeutico de la teofilina porque ellas tambien contengan teofilina, teobromina u otros constituyentes sinergicos farmacodinamicos. La cafeina de productos herbales puede interactuar tanto en la farmacodinamica como en la farmacoterapeutica, porque reduce el metabolismo de la teofilina y contribuye con compuestos sinergicos. Las plantas que pueden causar interacciones con teofilina son Piper Nigrum, Thea sinensis, capsicum, cafe, Cola acuminata, cacao, , Sida Cordifolia, efedra, Paullinia yoco Schultes, espino, Ilex ? Paraguariensis y hierba de San Juan.
Plantas con actividad de glicosidos
Los suplementos herbales con contenido intrinseco de glicosidos pueden tener efectos aditivos cuando se combinan con glicosidos cardiacos de prescripcion, como digoxina. El uso concomitante puede predisponer al paciente a toxicidad de glicosidos y arritmias. Los productos herbales comunes con glicosidos cardiacos incluyen Digitalis purpurea, Scrophularia Nodosa, Convallaria Majalis, Leonurus Cardiaca y Nerium Oleander. (12-17)
Plantas con actividad hipoglucemica e hiperglucemica
Muchas plantas incrementan o bien reducen los niveles de glucosa en sangre en diversas medidas. Algunas que pueden causar hipoglucemia se han utilizado de forma sinergica con medicamentos de prescripcion en pacientes con diabetes o control de glicemia alterado. El empleo de estas plantas deberia controlarse para garantizar la estabilidad de los niveles de glucosa con plantas y farmacos segun sea apropiado. Las plantas que pueden causar hipoglucemia incluyen Trigonella Foenum-Graecum L., Allium Sativum (ajo), Cyamopsis Tetragonolobus y Plantago Ovata. Entre las que tienen potencial hiperglicemico estan la efedra, el Zingiber Officinale y la Urtica dioica. (12-16, 24)
Sustancias con actividad neuropsiquiatrica
Las propiedades sedantes de las benzodiacepinas, los barbituricos y los narcoticos puede incrementarse cuando se usan junto con plantas que tambien producen ese efecto. Estas incluyen capsicum, Nepeta Cataria, Apium Graveolens, Matricaria Chamomilla, ginseng, Zingiber Officinale, Humulus Lupulus, kava, Melissa Officinalis, Sassafras Albidum, Urtica dioica y valeriana.
Plantas con actividad cardiaca
Otros suplementos a base de plantas tienen actividad cardiaca, potencial o documentada. Cuando se combinan con farmacos cardiacos de prescripcion, incluyendo antihipertensivos y agentes cronotropicos e inotropicos, estas plantas pueden causar cambios cardiovasculares. Entre los ejemplos estan Cimicifuga Racemosa, Cola Acuminata, Harpagophytum Procumbens, efedra, Trigonella Graceum, gengibre, ginseng, Glycyrrhiza Glabra, Ephedra Sinica y Daucus Carrota.
Manejo de interacciones entre plantas y medicamentos
Si sospecha que hay una interaccion de este tipo, es importante que revise y documente las prescripciones y suplementos (herbales o no, vitaminas y minerales) que el paciente esta tomando. Los cambios en la dieta, actividad y estado de salud, incluyendo infeccion, deshidratacion, sobreesfuerzo y estres tambien deben analizarse, puesto que pueden causar alteraciones en la habilidad terapeutica de algunos medicamentos, especialmente los que tienen un margen terapeutico estrecho. Es util hacer que el paciente rellene un formulario sobre empleo de suplementos. Cuando lo complete, deberia incluir la marca registrada, los ingredientes y dosis y el motivo por el que toma la sustancia, duracion del uso, eficacia y si alguien esta controlando su consumo.
Manejo clinico
Las pruebas sobre componentes o contaminantes en plantas medicinales no suele llevarse a cabo porque el proceso es caro y puede no afectar al manejo. Si su nivel de sospecha es elevado, hay disponibles varios test sobre suero y orina para cribar componentes activos, como ciertos alcaloides dañinos, metabolitos tipo efedra y metales pesados. Si fuera necesario, el suplemento puede evaluarse usando tecnicas como la cromatografia liquida de alta presion (HPLC). Su laboratorio, departamento de toxicologia o salud puede ayudar a coordinar este esfuerzo. (25)
Cuando sospeche de una interaccion entre planta y farmaco, es vital evaluar la posibilidad de cambiar o suspender el suplemento o farmaco. Si la situacion es clinicamente seria debido a un trastorno hemorragico, por ejemplo, es posible que sea necesario interrumpir inmediatamente el empleo de la planta o el farmaco que provoca el episodio. En situaciones menos criticas, un enfoque gradual puede ser apropiado para prevenir los sintomas de retirada. La interrupcion abrupta de matricaria, por ejemplo, puede causar migraña de recidiba. Tambien, un farmaco de prescripcion que puede haber sido inhibido por la planta puede rebotar a niveles supraterapeuticos si el empleo de la hierba se interrumpe bruscamente.
Otros enfoques de tratamiento a las interacciones entre plantas y medicamentos son en gran medida sintomaticos. Una interaccion negativa puede ser tan benigna como un caso de dispepsia o tan seria como sindrome de serotonina o hematoma subdural. Las situaciones que debe estar mas preparado para afrontar son disfunciones electroliticas, autonomicas, neurologicas y de coagulacion en pacientes con riesgo de interacciones de esta clase. Una vez se ha resuelto una posible interaccion, es esencial reevaluar el uso de suplementos por parte del paciente. Hable con el paciente sobre el empleo de productos regulados y bien documentados y preparese para un seguimiento estrecho.
Contrapunto
Los defensores de los suplementos herbales citan varios puntos clave en cuanto a la regulacion e interaccion potenciales de los suplementos. Es probablemente reduccionista centrarse en un ingrediente estandarizado de un suplemento en lugar de considerar los efectos de la hierba como un todo. Ademas, sus defensores apuntan que la escasez de estudios sobre interacciones se debe a la relativa seguridad de las plantas medicinales en comparacion con la de los farmacos de prescripcion y las OTC. Exhortan a los medicos a no generalizar sobre pocos casos. En respaldo de esta postura hay varios ensayos controlados, como los de ginkgo, en los que el numero actual de efectos secundarios o interacciones como alteraciones hemorragicas es bastante pequeño. Desafortunadamente, muchos suplementos carecen de ensayos prospectivos en humanos con datos bien documentados sobre reacciones adversas e interacciones. Por tanto, los medicos que no estan familiarizados con el empleo de suplementos suelen ser cautelosos y confian en una combinacion de evidencia menos rigurosa como la que se deriva de estudios in vitro e informes retrospectivos como guia en el manejo de interacciones entre plantas y farmacos.
Prevencion
En este momento, tenemos un numero relativamente pequeño, pero creciente, de informes y ensayos sobre interacciones. Como medicos, necesitamos sopesar esta evidencia clinica con otros factores, como el mecanismo de accion, la experiencia clinica, las enfermedades comorbidas y el consumo de farmacos. Con este cuerpo de informacion, el medico debe aconsejar al paciente sobre el uso de medicacion. Tambien se pueden dar pasos adicionales para reducir la posibilidad de interacciones.
Factores que influyen en las interacciones entre plantas y farmacos
Falta de comunicacion en cuanto al suplemento
Falta de documentacion sobre uso de suplementos
Falta de seguimiento sobre uso de suplementos
Uso anecdotico de suplementos herbales
Uso de ingredientes multiples
Regulacion escasa de la adulteracion, contaminacion y variacion de contenidos
Uso de productos con etiquetas manipuladas que aluden a poder preventivo, tratamiento y cura de enfermedades; sin sellos de aprobacion
Falta de informes o investigacion sobre interacciones entre plantas y farmacos
Falta de informacion clinica sobre suplementos e interacciones entre plantas y farmacos Hablar de forma abierta y sin prejuicios sobre el empleo de suplementos
Documentacion sobre uso de suplementos en la historia clinica
Seguimiento periodico sobre uso de suplementos
Empleo de suplementos basado en la evidencia
Empleo de productos con un unico ingrediente
Cribado estricto de adulterantes, contaminantes y variabilidad del contenido
Uso de productos con etiquetas claras y no manipuladas, atencion al cliente y sellos de aprobacion
Informe e investigacion sobre interacciones
Educacion del medico en cuanto a suplementos e interacciones a partir de fuentes basadas en la evidencia
Ademas de la comunicacion abierta, el paso mas importante para prevenir las interacciones es practicar la terapia de plantas medicinales racional y basada en la evidencia. Varias fuentes objetivas que revisaron las evidencias sobre interacciones con plantas medicinales y farmacos proporcionan informacion a los medicos. Si existe evidencia de un posible beneficio, entonces los esfuerzos deberian concentrarse en elegir los productos que estan mejor regulados. Un dialogo informado y documentado entre el medico y el paciente puede hacer mucho por prevenir y manejar las interacciones entre plantas y medicamentos.
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