I. Introduccion
La Hierba de San Juan o Hiperico es una planta medicinal utilizada durante siglos con fines terapeuticos frente a diversos tipos de dolencias, incluyendose entre sus aplicaciones el tratamiento de los trastornos mentales. El mecanismo exacto que explica sus beneficios terapeuticos permanece, en cierta medida, rodeado por la controversia. Sin embargo, en los ultimos años se acumulan nuevas evidencias cientificas que apoyan su eficacia en el tratamiento de los trastornos mentales depresivos de intensidad moderada.
Asi por ejemplo, en Europa, una revision de 23 estudios clinicos, publicada en la ‘British Medical Journal‘ en el año 1996, descubrio los beneficios terapeuticos de esta sustancia natural para el tratamiento de la depresion de intensidad moderada. Los estudios, que incluyeron a 1. 757 personas, demostraron la eficacia superior de la Hierba de San Juan en relacion al placebo administrado durante los ensayos clinicos para el tratamiento de los sintomas asociados a la depresion, sin la aparicion de los efectos secundarios caracteristicos de los antidepresivos sinteticos mas utilizados en la actualidad.
En el presente articulo se analiza el papel del Hiperico en el tratamiento de los trastornos depresivos, desde un triple punto de vista:
1. En primer lugar, se ofrece una aproximacion, de caracter teorico, sobre la utilizacion, con fines terapeuticos, de la Hierba de San Juan.
2. A continuacion se analizan las dosis terapeuticas recomendadas, asi como las precauciones, interacciones y posibles contraindicaciones para su correcta utilizacion.
3. Como conclusion se analizan las evidencias cientificas que, a lo largo de los ultimos años, se han venido acumulando en favor de su uso terapeutico para el tratamiento de la depresion.
II. Hypericum Perforatum: marco teorico
La Hierba de San Juan o Hiperico -Hypericum Perforatum- es un ejemplo de una sustancia natural a la que se le podria otorgar la categoria de ‘tratamiento principal’, en este caso como remedio eficaz frente a los trastornos del estado de animo de intensidad leve a moderada. Su principio clave, la hipericina, parece ejercer un efecto terapeutico positivo sobre el estado de animo de las personas aquejadas de una depresion de intensidad leve a moderada.
El extracto de Hiperico contiene numerosos principios activos que de forma ‘sinergica’ ejercen sus efectos terapeuticos para el control de la depresion y la ansiedad. El Hiperico es la primera sustancia conocida con capacidad para ejercer una influencia significativa sobre los tres neurotransmitores clave en el control de nuestros estados de animo: La Serotonina, la Dopamina y la Norepinefrina. Investigacion preliminar reciente apunta la hipotesis de que la Hierba de San Juan es capaz, de igual manera, de reducir los niveles de cortisol (la hormona del estres) y potenciar la actividad del acido-gamma-amino-butirico (A. G. A. B. ), un neurotransmisor clave que actua como un verdadero tranquilizante natural en nuestro cerebro, siendo definido muy graficamente por algunos autores como Atkins (1999) como ‘el Valium natural’
El mecanismo de actuacion exacto que explicaria con total precision el porque de sus propiedades antidepresivas permanecer aun por esclarecerse en su totalidad. La investigacion cientifica sugiere que parte de sus beneficios terapeuticos son atribuibles a su accion inhibidora sobre una enzima especifica, la monoamino oxidasa, responsable de la descomposicion quimica de dos neurotransmisores esenciales en nuestro cerebro; la Serotonina y la Norepinefrina. A traves de la inhibicion de la monoamino oxidasa y de la estimulacion de la produccion de norepinefrina el Hiperico consigue ejercer su accion antidepresiva sobre el sistema nervioso. Ademas de estas propiedades ‘elevadoras del estado de animo’ sus potenciales beneficios terapeuticos se extienden hasta el control de la ansiedad y la lucha contra el insomnio. En diversos estudios clinicos se ha encontrado evidencia preliminar de resultados positivos comparables a los obtenidos por el Valium (diazepam), aunque sin sus efectos secundarios caracteristicos, como el potencial adictivo y el deterioro cognitivo.
Decenas de estudios clinicos sobre mas de 1. 500 personas han demostrado, a lo largo de los ultimos años y de una forma significativa y sistematica, los beneficios de la utilizacion terapeutica de la Hierba de San Juan en el tratamiento de la depresion de intensidad leve o moderada. La eficacia del extracto de Hiperico no solo se ha mostrado significativamente mayor en comparacion con los grupos-placebo sino que sus efectos terapeuticos son comparables a los alcanzados por la mayoria de psicofarmacos actualmente disponibles en el mercado (incluido el Prozac) sin los ‘inevitables’ efectos secundarios que suelen acompañar a estos ultimos. De forma adicional, la hierba de San Juan ha mostrado resultados terapeuticos beneficiosos en otro tipo de trastornos como el trastorno afectivo estacional, el sindrome premenstrual y sobre el trastorno obsesivo-compulsivo.
La Hierba de San Juan es en la actualidad una de las sustancias naturales mejor documentadas, con una volumen de investigacion cientifica generado a su alrededor comparable a la de muchos psicofarmacos de prescripcion comun. De hecho esta hierba, en paises como Alemania, esta cubierta por el sistema nacional de salud y es prescrita con mayor frecuencia para la depresion que cualquier otra droga sintetica. La evidencia sugiere que en el tratamiento de la depresion de grado leve a moderado es, al menos, tan eficaz como las drogas estandar y con muchos menos efectos secundarios.
III. Dosis recomendadas, interacciones y efectos secundarios
Los mejores resultados parecen obtenerse a partir del extracto estandarizado de Hierba de San Juan que contenga un 0. 3% de Hipericina. La dosis optima, como antidepresivo, es de 300mg, tres veces al dia. Cada dosis deberia ser consumida con las comidas. Algunos estudios sugieren la utilizacion de 500mg del extracto, con una concentracion de 0. 2%. Dosis mayores de Hiperico solo debe ser consumidas bajo especiales circunstancias y es recomendable la supervision medica. Para evaluar el grado de efectividad con un alto nivel de fiabilidad es necesario esperar entre 4-6 semanas desde el inicio del tratamiento.
Estudios clinicos han mostrado una significativa mejora en sintomas relacionados con la apatia, ansiedad, somnolencia excesiva o insomnio, anorexia, retardo psicomotor, estados de animo depresivos y sentimientos de vacio y soledad. Investigaciones recientes apoyan la hipotesis de que 300mg de extracto de Hiperico, tomados tres veces al dia, presenta la misma efectividad para la reduccion significativa de los sintomas depresivos en comparacion con los antidepresivos habituales, pero a diferencia de estos ultimos, son mucho mejor tolerados por el individuo. Ademas de sus efectos antidepresivos mostro un razonable nivel de eficacia para la reduccion de la ansiedad generalizada y el insomnio, con resultados comparables al Valium (diazepam) pero sin el potencial adictivo y deterioro cognitivo caracteristico de esta ‘popular’ droga psiquiatrica (Blumenthal, 1997).
La duracion del tratamiento depende en buena medida de la severidad de los sintomas y de las caracteristicas individuales del individuo. Hasta la fecha actual, y a partir de 25 estudios controlados sobre su uso, las dosis terapeuticas recomendadas oscilan entre 300-900mg diarios de extracto de Hiperico, con una duracion del tratamiento que oscila entre las 2 y 6 semanas (Hippius, 1998).
Algunas investigaciones recientes apuntan la posibilidad de que el Hiperico pueda interactuar con la concentracion de determinadas drogas en la sangre. Entre estas sustancias se citan las siguientes:
Contraceptivos orales.
Antidepresivos triciclicos (Amitriptilina).
Farmacos antocoagulantes (Warfarin).
Se postula la hipotesis de que el Hiperico interactua con determinadas encimas corporales (P450) responsables del metabolismo de las drogas en el organismo. Sin embargo esta hipotesis tan solo es una teoria y no ha sido por el momento solidamente fundamentada (Ernst, 1999).
Otras potenciales interacciones y efectos secundarios, aunque menos probables, han sido descritos en la literatura cientifica reciente:
Se desaconseja la utilizacion del Hiperico en los trastornos severos de depresion, que impliquen ideacion suicida o inestabilidad emocional extrema. No existen estudios empiricos que recomienden su utilizacion en estos casos.
Puede provocar en algunos individuos fototoxicidad, fotosensibilidad y fotoalergia en algunos individuos especialmente predispuestos.
No existen estudios de seguimiento que avalen la seguridad de la utilizacion del Hiperico durante el embarazo.
No es aconsejable la utilizacion del extracto de Hiperico de forma simultanea con otros antidepresivos sinteticos.
No existen estudios de seguimiento que avalen la seguridad de la utilizacion del Hiperico durante los periodos de lactancia.
Eliminar el consumo del alcohol cuando se consume extracto de Hiperico.
El extracto de Hiperico parece reducir significativamente la concentracion en sangre del Indinavir, un farmaco utilizado en el tratamiento del SIDA.
En los casos de mujeres embarazadas o en periodos de lactancia, y en los casos en los que se este tomando algun tipo de antidepresivo (p. ej. Prozac) o narcoticos es muy recomendable (y hasta imprescindible) consultar con su medico antes de iniciar el tratamiento con Hierba de San Juan (Brinker, 1997).
El extracto de Hiperico no deberia administrarse en combinacion con los antidepresivos denominados inhibidores de la mono-amino-oxidasa (IMAO) como el Nardil (phenelzine) o Parnate (tranylcypromine). Esta peligrosa combinacion se cree responsable de un dramatico incremento en la presion sanguinea y un precipitador de una crisis de hipertension, ademas de ansiedad severa, fiebre, tension muscular y confusion mental. Tras finalizar un tratamiento con cualquier tipo de IMAO se debe esperar al menos cuatro semanas antes de iniciar cualquier tratamiento con otro antidepresivo, incluido el Hiperico.
La Hierba de San Juan ha demostrado una excepcional seguridad a lo largo de siglos de utilizacion sistematica. En contraste con los antidepresivos sinteticos, no existe constancia de muertes directamente atribuibles al uso del Hiperico. Estudios de seguimiento realizados sobre 7. 000 pacientes a partir de la realizacion de 27 ensayos clinicos confirman esta hipotesis. El uso extensivo de la Hierba de San Juan por millones de personas no ha delatado la presencia de efectos secundarios severos atribuibles directamente a esta sustancia (Blumenthal, 1997).
IV. Utilizacion psicoterapeutica: evidencias cientificas
A continuacion se recogen algunos de los resultados significativos mas recientes, que apoyan la utilizacion, con fines psicoterapeuticos, del extracto de Hierba de San Juan.
La Hierba de San Juan ha sido favorablemente comparada con numerosos antidepresivos de uso muy comun como la amitriptilina, la imipramina o la maprotilina. Estos estudios han revelado resultados positivos equivalentes y un significativo menor numero de efectos secundarios indeseables. Hasta la fecha de realizacion de la presente investigacion se han contabilizado 23 ensayos clinicos sobre un total de 1. 757 pacientes diagnosticados con depresion de intensidad leve a moderada. Los resultados proporcionados por la investigacion permiten afirmar que el extracto de Hiperico “es significativamente superior al placebo y de eficacia similar en el control de los sintomas depresivos que los antidepresivos estandar†(Linde y cols., 1996).
Los resultados extraidos a partir de numerosos estudios clinicos apoyan la hipotesis de que la Hierba de San Juan es efectiva en la depresion de intensidad leve a moderada. Por ejemplo, en un ensayo realizado durante 4 semanas, sobre 102 pacientes a los que se les administro o bien extracto de Hiperico o una sustancia-placebo se constato que mas del 70% de los pacientes a los que se les administro extracto de Hiperico mejoraron sus sintomas de forma significativa, siendo definida esta mejora como un descenso de, como minimo, un 50% en las puntuaciones obtenidas en las Escalas Hamilton de Depresion, mientras que tan solo un 24% del grupo-placebo mostro algun tipo de mejora significativa en sus sintomas (Hansgen y Vesper, 1996).
La investigacion experimental sugiere que la Hierba de San Juan ejerce su accion antidepresiva inhibiendo la recaptacion en el cerebro de los tres neurotransmisores considerados esenciales en la regulacion de nuestros estados de animo, como son la Serotonina, la Norepinefrina y la Dopamina. Al permitir una mayor concentracion de este tipo de neurotransmisores en el cerebro se explicaria (al menos parcialmente) sus propiedades antidepresivas sobre el sistema nervioso (
En un ensayo clinico llevado a cabo por el Dr. Vorbach y sus colegas, publicado en la revista ‘Pharmacopsychiatry’ (1997) , 209 pacientes aquejados de depresion recurrente en grado severo (pero sin la presencia de sintomas psicoticos) fueron tratados durante 6 semanas con 600mg de extracto de Hiperico, tres veces al dia. Esta alta dosis de Hiperico (1. 800mg diarios representa el doble de la dosis diaria recomendada) se mostro igualmente efectiva que el psicofarmaco Tofranil (imipramine), administrado en la cantidad de 50mg durante tres veces al dia, para el control de los sintomas depresivos. Incluso esta elevada dosis de Hiperico mostro efectos secundarios significativamente menores a los producidos por el farmaco tradicionalmente utilizado en estos casos. Los investigadores desaconsejan el uso de estas cantidades altas de Hiperico en ausencia de supervision medica intensa y especializada.
Los estudios clinicos que tratan de comparar los efectos antidepresivos de la Hierba de San Juan en comparacion con los antidepresivos sinteticos utilizan como criterio de referencia las puntuaciones obtenidas en la escala Hamilton de depresion. Numerosas investigaciones realizadas sobre mas de 1. 000 pacientes refuerzan la idea de que el extracto de Hiperico reduce de manera significativa y consistente las puntuaciones obtenidas por los sujetos en este tipo de prueba diagnostica, en aquellos pacientes aquejados de depresion de intensidad leve a moderada en comparacion con los grupo-placebo (Laakmann y cols., 1998).
Los cientificos que investigaron esta hierba suministraron 300-1000mg en ocho estudios controlados diferentes, junto con antidepresivos normales. Se constato que los farmacos causaron 2. 67 veces mas efectos secundarios que la hierba de San Juan. Numerosos estudios han corroborados su eficacia y baja ocurrencia de efectos no deseados a lo largo de los ultimos años (Atkins, 1999).
A partir de nueve ensayos clinicos sobre la Hierba de San Juan se obtuvieron los siguientes resultados: Cinco de los nueve mostraron que es mas eficaz que los placebo y los cuatro restantes mostraron que su eficacia es comparable a la proporcionada por las dosis bajas de los antidepresivos sinteticos convencionales (Beaubrun y Gray, 2000).
Numerosos ensayos clinicos que incluyeron a mas de 1000 personas compararon la eficacia de la Hierba de San Juan en comparacion con un placebo. Tomados conjuntamente, la evidencia refuerza la hipotesis de su eficacia para las depresiones de grado ligero y moderado. Por otra parte, evidencia reciente a partir de diversos estudios que comparan directamente a esta con los antidepresivos Prozac -fluoxetine- (Schrader, 2000) y Zoloft -Sertraline- (Brenner & Azbel, 2000) mostraron una eficacia comparable pero, eso si, sin provocar los efectos secundarios caracteristicos de estas tipo de psicofarmacos.
V. Referencias bibliograficas
Alonso, J. (1998). Tratado de fitomedicina, bases clinicas y farmacologicas. Buenos Aires:Ediciones Isis.
Atkins, R. (1999). Los Vitanutrientes. La solucion natural del doctor Atkins. Barcelona. Editorial Grijalbo.
Beaubrun, G. &Gray, G. (2000). A review of Herbal Medicines for Psychiatric Disorders. Vol. 51 No. 9. Psychiatric Services, August.
Berdonces, J. (1998). Gran Enciclopedia de las Plantas Medicinales. Terapia Natural para el Tercer Milenio. Tikal Ediciones.
Bergner, P. (1997). Drug-herb Interactions. Medical Herbalism 9(2):1
Bisset, N. (1994). Herbal Drugs and Phytopharmaceuticals: A Handbook for Practice on a Scientific Basis. CRC Press.
Blumenthal, M. (1997): The Complete German Commision E Monographs, Therapeutic Guide to Herbal Medicines. American Botanical Council.
Blumenthal, M. , Busse, W. , Goldberg, A. et al. (1998). The Complete Commission E Monographs:Therapeutic Guide to Herbal Medicines. Boston, MA: Integrative Medicine Communications. 136-8.
Bratman, S.; Kroll, D. & DePalma, A. (2000). The Natural Pharmacist: Natural Health Bible, Revised and Expanded 2nd Edition. Prima Health.
Bremness, L. (1998). The Complete Book of Herbs. Viking Press.
Brenner, R.; Azbel, V., Madhusoodanan, S. , et al. (2000). Comparison of an extract of hypericum (LI 160) and sertraline in the treatment of depression: a double-blind, randomized pilot study. Clin Ther. 22:411-419.
Brinker, F. (1997). Herb Contraindications and Drug Interactions. , 1997, Eclectic Press.
Brockhampton, P. (1996). Guide to Herbal Remedies. Brockhampton Press. London.
Brown, D. (1996). Herbal Prescriptions for Better Health. Rocklin, CA:Prima Publishing 173-8.
Bruneton, J. (2001). Farmacognosia, fotoquimica, plantas medicinales, 2ª ed. Zaragoza: Acribia
Caso, A. , Vargas, R. , Salas, A. et al. (1996). Double-blind study of a multivitamin complex supplemented with ginseng extract. Drugs Exp Clin Res. 22:323-329.
Cass, H. (1998). St. John’s Wort:Nature's Blues Buster. N. Y. Avery.
Clevely, A. & Richmond, K. (1995) The Complete Book of Herbs. Smithmark.
Chatterjee, S., Koch, E., Noldner, M. , et al. (1997). Hyperforin with hypericum extract: Interactions with some neurotransmitter systems. Quart Rev Nat Med Summer: 110.
Chevallier, A. (1996). The Encyclopedia of Medicinal Plants. Distributed by Houghton Mifflin.
Dorn, M. (2000). Efficacy and tolerability of Baldrian versus oxazepam in non-organic and non-psychiatric insomniacs: a randomised, double-blind, clinical, comparative study. Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd. 7:79-84.
Duke, J. (1985). Handbook of Medicinal Herbs. CRC Press.
Eisenberg, D. , Davis, R. ;Ettner, S. ;Appel, S. ;Wilkey, S. :Van Rompay, M. & Kessler, R. (1998). Trends in alternative medicine use in the United States, 1990-1997: results of a follow-up national survey. Journal of the Am. Med Assoc 280(18):1569-75.
Ernst, E. (1999). Second thoughts about safety of St. John’s wort [letter]. Lancet 354:2014-6
Fernandez, M. y Nieto, A. (1982). Plantas Medicinales. Pamplona:Ed. Univ. Navarra.
Foster, S. (1996). Herbs for Health. Loveland, CO: Interweave Press. 48-9.
Gottlieb, B. (1995). New Choices in Natural Healing. Emmaus, Pa.: Rodale Press, Inc.
Hansgen K. & Vesper J. (1996). Antidepressant efficacy of a high-dose hypericum extract. MMW Munch Med Wochenschr. 138:29-33.
Hippius, H. (1998). St John's Wort (Hypericum perforatum)--A Herbal Antidepressant. Curr Med Res Opin . 14(3):171-84
Hoffmann, D. (1990). The New Holistic Herbal, Element, Dorset.
Kniebel R, & Burchard J. (1988). The treatment of depressive moods in medical practice - Zeitschrift Allgemeiner Medizin; 64: 689-696.
Laakmann, G. , Schüle, C, Baghai T, et al. (1998). St. John's wort in mild to moderate depression: the relevance of hyperforin for the clinical efficacy. Pharmacopsychiatry. 31(suppl):54-59.
Linde, K. , Ramirez, G, Mulrow, C. , Pauls, A, Weidenhammer, W. & Melchart D. (1996):St John's Wort for Depression. An Overview and Meta-analysis of Randomisedclinical Trials. , BMJ, Aug 3, 313(7052):253-8
Mills, S. (1994). The Complete Guide to Modern Herbalism. Thorsons. Great Britain.
Müller, W. , Rolli, M. , Schäfer, C. , Hafner, U. (1997). Effects of hypericum extract (LI 160) in biochemical models of antidepressant activity. Pharmacopsychiatry. 30(suppl):102-7.
Murray, M. & Pizzorno, J. (1995) Encyclopedia of Natural Medicine, Little, Brown and Company, Boston.
Pawlow, M. (1995). Gran manual de plantas medicinales. Everest. Leon.
Pengelly, A. (1996). The Constituents of Medicinal Plants. Muswellbrook. Sunflower Herbals.
Peris, J.; Stübing, G. ;Vanaclocha, B. (1995). Fitoterapia Aplicada. Valencia: M. I. Colegio Oficial de Farmaceuticos.
Salmond, S. (1997). Monograph for Herbal Medicine. Nature Care College, Sydney.
Schulz V, Hansel R. & Tyler, V. (1998). Rational Phytotherapy: A Physicians' Guide to Herbal Medicine. 3rd ed. Berlin, Germany: Springer-Verlag.
Segala, M. (2000). Disease Prevention and Treatment, third edition. . Life Extension Foundation.
Siefert T. (1988). Therapeutische effekts von Baldrian bei nervosen Storungen. Klinik Praxis Therapie; 2:94-8.
Schrader E. (2000) Equivalence of St John's wort extract (Ze 117) and fluoxetine: a randomized, controlled study in mild-moderate depression. Int Clin Psychopharmacol. 15:61-68.
Wohlmuth, H. (1997). Pharmacognosy and Herbal Pharmacology. Nature Care College